<<
>>

Шустов Д. И. Личность и болезнь Внутренняя картина болезни

На одной из многочисленных терапевтических сессий (сеансов) врач, чувствуя, что благотворительная психотерапия двадцатилетнего психотика-инвалида зашла в тупик, сделал молодому человеку "неочевидное" предложение.

Он предложил ему устроиться на работу, чтобы платить за свое лечение. Секундой позже, клиент воскликнул со свойственной его диагнозу гениальной непосредственностью: "Да, но если я буду работать, это будет означать, что я выздоровел. Зачем мне тогда лечиться?".

Анализируя высказывание пациента, врач понял природу тупика. До последнего времени и врач и пациент делали вид, что стремятся к одному и тому же результату, тогда как результат их встреч каждый видел по-своему. Врач полагал под РЕЗУЛЬТАТОМ социальную реабилитацию пациента, он считал, что работать и платить за лечение его пациент смог бы, что само по себе было бы успехом. Кроме того, плата за лечение могла бы сделать пациента более ответственным за РЕЗУЛЬТАТ (Результат в представлении врача) терапии . Он перестал бы пропускать сессии, оплачивая время, затраченное врачем на его ожидание, опаздывать, ссылаясь на нездоровье, стал бы прилежней выполнять домашние тренинги и проч.

Реакция клиента на слова врача была мгновенной, по типу инсайта - интеллектуального озарения. Соглашаясь на лечение, формально принимая условия врача, клиент под "способностью трудиться" полагал окончание терапии. Его мгновенная реакция была продиктована испугом, так как имея на руках официальный сертификат о нетрудоспособности и, не чураясь лейбла инвалида, постоянно лечась, он мог потерять ряд преимуществ своего положения, от которых не хотел отказываться. РЕЗУЛЬТАТ терапии для него был сам процесс терапии, который позволял ему :в полной мере быть "инвалидом" и реализовывать мнимые преимущества этого положения.

Теперь предположим, что существует некий третий человек наблюдатель, который бы сказал, что видение болезни у врача и пациента различно, что врач больше ориентирован на ВНЕШНЮЮ КАРТИНУ БОЛЕЗНИ или на картину болезни, выстроенную у него в голове, подтвержденную опытом других (коллег, учебников), а также всевозможными параклиническими методами исследования. У пациента же своя, ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ (ВКБ), повернутая к нам в этом примере своей глубинной мотивационной стороной.

Один из первых исследователей ВКБ Р.А.Лурия (1944, 1977) понимал под этим названием все то, "...что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм." Анализируя случаи иатрогенных болезней, когда пациент ощущает головокружение, боли и давление в груди после замечания рентгенолога о незначительном расширении аорты, Р.А.Лурия соглашается с Гольдшейдером (1896) о наличии в ВКБ сензитивной ("субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного") и интеллектуальной ("...размышления о своей болезни, своем самочувствии и состоянии") частей.

Понимание и учет ВКБ, согласно Лурии, должны были бы заставить врачей внимательнее относиться к субъективному миру пациентов, особенно в условиях все нарастающей агрессивности и популярности лабораторных и инструментальных методов исследования, эффективных в стадиях разгара и исхода заболевания, но не в домани-фестный или ранний манифестный периоды. Второе, на что обращал внимание ученый, это своеобразный способ общения соматики и психики в рамках ВКБ; когда неосторожное слово медика обращалось в реальный соматический феномен. Речь шла о психосоматике и психогенных (вследствие психической травмы) заболеваниях, их объяснительном механизме и профилактике.

Развитие взглядов на сенситивную и интеллектуальную части ВКБ шло параллельно разработкам теории личности в медицине, реакции личности на болезнь. Попробуем пояснить это. Реакции человека на стресс, болезнь, любую психогению (психическую травму) могут быть специфическими и неспецифическими. Неспецифические реакции, общие для всех людей, больше зависят от интенсивности внешнего по отношению к личности воздействия, времени экспозиции, а также от интенсивности протекания основных психических процессов в момент стресса (человек может проспать катастрофу и не подвергнуться психической травме как бодрствующие; или существуют наблюдения, что раны у победителей заживают быстрее, чем у побежденных). Наиболее яркой и известной неспецифической реакцией является "стресс" Г. Селье.

Специфические реакции зависят в большей степени от типа личности человека, эти реакции индивидуализированы и значительно в меньшей степени предсказуемы. Те основания и мотивации, которые есть у личности, чтобы организовать стрессор в болезнь именно данного органа, составляют предмет изучения психосоматической медицины, и их мы коснемся ниже.

Группой ученых Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева в результате многолетнего изучения и апробирования в клинике предложен личностный опросник, (тест ЛОБИ- Личностный Опросник Бехтеревского Института), диагностирующий специфические, личност-но окрашенные типы отношения к болезни (М.Кабанов, А.Личко, В.Смирнов, 1983). Основные цели определения типов ВКБ - это диагностика экстремальных, а потому и опасных быть нераспознанными, типов ВКБ, их психологическая коррекция. Кроме того, простое знание этих типов и, следовательно, умение их определить будет ценным для понимания личности пациента и установления контакта с ним. Ниже приводим текст из ЛОБИ с нашими комментариями. После клинического описания типа ВКБ, мы предложим варианты его коррекции . Словосочетание "психологическая коррекция" здесь действительно уместно, поскольку эти рекомендации будут адресованы лечащим (своими специфическими методами) врачам - интуитивным, но не профессиональным, психотерапевтам.

А.Р.Лурия писал, что "... влияние врача на психику больного уже с первого момента психологического контакта обеих личностей представляет собой огромный терапевтический фактор и не только тогда, когда врач имеет ввиду проводить психотерапию, но, что особенно существенно и важно, даже и тогда, когда он этого не имеет ввиду делать и об этом не думает." С другой стороны нами будут рекомендованы некоторые психотерапевтические методы, которые, по нашему мнению, могут "работать" и в руках непрофессионалов.

1. ГАРМОНИЧНЫЙ /Г/. Трезвая оценка своего состояния, без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем* активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тягота-, ми ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза (инвалидность) переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе (смерть) сосредоточение внимания и интересов на судьбе близких, своего дела. Всякий согласится, тип Г не нуждается в коррекции. Здесь, наверное, особенно важно не мешать излишним занудством больному реализовывать свою судьбу. Про таких больных в народе говорят: "Без болезни и здоровью не рад", а врачам, пытающимся "насильно милым быть", напоминают: "Не дал бог здоровья , не даст и лекарь".

2. ТРЕВОЖНЫЙ /Т/. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск "авторитетов". В отличие от ипохондриков, больше интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное и угнетенность следствие этой тревоги.

Первое, что приходит в информированную голову, обычно бывает правильным. Если человек беспокоится и тревожится его надо успокоить. Существует особый тип врачей, показанный таким больным. Это люди мягкие, большие и добрые. Они либо конституционально спокойные, либо это выученный и приобретенный опыт спокойствия в общении с пациентом. По теории Берна, это позитивный Питающий Родитель, который может успокоить взволнованного, напуганного внутреннего Ребенка пациента, тип Родителя, прекрасно понимающего, что "каждый больной страдает своей болезнью плюс страх" (Кричтон-Мюллер). Таким образом, первая группа методов - это сделать так, как если бы вы были матерью, а больной - вашим ребенком. При этом хороши и близкая дистанция (интимная, менее 45 см), и тихий, ласковый, но уверенный, голос, и физический контакт, безусловно, с согласия больного, можно погладить руку, приобнять пациента, а то и крепко прижать его к себе, удерживая, если он в панике. Совсем не обязательно при остром беспокойстве объяснять больному его симптомы и говорить: "Вот видите, ничего страшного." "Один легочный больной просит врача объяснить ему, в чем состоит его заболевание. Врач с готовностью показывает на рентгенограмме место небольшого инфильтрата, который, при должном отдыхе и лечении, конечно, исчезнет. На следующий день больной появился снова и опять просит врача теперь уже серьезно объяснить ему, в чем, собственно, состоит его болезнь: "Может, у меня больны легкие?" (Харди). Конечно же, помимо успокаивающего тембра речи, можно использовать и некоторые вербальные психотерапевтические приемы, например, повтор последних слов в предложении больного, обращенного к вам, или переформулировать своими словами то, что говорит пациент (техника Карла-Роджерса). При этом вы сможете, не обидев пациента, избежать ненужных объяснений "инфильтрата в легком"; не прервав беседу, или, лучше сказать, монолог, вы дадите пациенту выговориться и отреагировать тревожный аффект. Повторяя слова больного, вы даете ему понять, что разделяете его беспокойство, понимаете его состояние и принимаете его самого как личность, что особенно важно, если исходить из того, что в генезе тревоги, как считал Фрейд лежит "накопление сексуального напряжения". Поэтому так важна, пусть и замещенная, символическая эмоциональная разрядка. Не будучи профессиональным психотерапевтом, лечащий врач может использовать приемы поведенческой психотерапии (Wolpe, 1958). Хороши приемы расслабления, иногда просто массажа-разминания напряженных мышц, а также контроль дыхания, сознательное урежение его, так как гипервентиляция с сопутствующими ей соматическими нарушениями, часто встречается при тревоге. Следует помнить, что помимо психологических, существуют и фармакологические методы коррекции тревоги с помощью анксиолитиков (противотревожных) транквилизаторов.

ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ /И/. Сосредоточение на субъективных болезненных и: иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание мнимых болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия вуспех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур. В основе ипохондрии лежит навязчивый страх. Коррекция этого типа ВКБ во многом сходна с коррекцией обсёссивно-фобического типа, где она и будет описана. Следует сказать, что самопонятие "ипохондрия" собирательное и простирается от так называемой"однодневной ипохондрии здоровых людей", "болезни студентов 3 курса", через невротическую ипохондрию к психотической (результат органического поражения головного мозга, шизофрении). Психический спектрпроявлений ипохондрической болезни также разнообразен; от преходящих эмоциональных нарушений, до выраженных аффективных синдромов и нарушений поведенческой сферы , до нарушений в мышлении(при психотической ипохондрии очень часто актуальны "...не чувства, амысли, т.е. они обозначают бред толкования происходящего внутри;ощущение не боли, а сенестопатии или висцеральных галлюцинаций" (В.И.Григорьев)).

МЕЛАНХОЛИЧЕСКИЙ /М/. Удрученность болезнью, неверие ввыздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Подобный тип ВКБ встречается у людей с Пониженной самооценкой, выказывающих пессимизм и беспомощность. Фактически депрессивный симптомокомплекс, сопровождающий соматическую болезнь, слагается из депрессивного переживания тоски и тяжести в области верхушки сердца (в отличие от аффекта тревоги, локализующегося за грудиной), а также заторможенности в двигательной и мыслительной сферах. Существуют по крайней мере три вида депрессии: эндогенная (связанная с конституционально-биологическими или глубинно-личностными особенностями, встречается при маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, инволюционной патологии), экзогенная (вызванная внешними причинами, рассматриваемая как реакция личности на психо- или соматогению) и депрессия без депрессии или маскированная депрессия (Kielholz, 1973; А.К.Ануфриев, 1978), названная так из-за отсутствия аффекта тоски; выходящих на первый план соматических эквивалентов депрессии, чаще в области сердца и желудочно-кишечного тракта.

В плане коррекции нас интересует второй тип депрессии и ниже мы будем вести речь исключительно о нем. Депрессия - расстройство чувственной сферы и лечение этого расстройства эффективно при эмоциональной терапии, проводимой опытными психотерапевтами. Но мы остановимся здесь на, казалось бы, парадоксальных методах, доступных Для применения врачей-интернистов, на методах бихевиоралыюй (behavior-поведение), когнитивной (от лат. cognitio познание), рационально-эмотивной (Ellis, 1962), психотерапевтических школ. Представитель бихевиорального направления Майкл Аргайль в известной у нас книге "Психология счастья" (1990) приводит изучавшийся список факторов, снижающих депрессию:

смех;

расслабленность;

размышление о чем-либо хорошем, что может произойти в будущем;

размышления о людях, к которым относишься с симпатией;

наблюдение за красивым пейзажем;

возможность дышать свежим воздухом;

пребывание в состоянии умиротворения и спокойствия;

возможность принимать солнечные ванны ;

ощущение чистой одежды;

наличие свободного времени;

хороший сон по ночам ( с другой стороны известен метод депривации лишения сна, широко применяющийся в психиатрии для лечения

преимущественно эндогенных депрессий - к сведению - Д.Ш.);

прослушивание любимой музыки;

улыбка;

убежденность в благополучии семьи или друзей;

чувство присутствия бога в жизни;

наблюдение за дикими животными или пребывание в окружении

домашних животных.

В ряду методов стимулирования положительных эмоций, которые могут использоваться и при лечении соматических депрессивных больных, Аргайль выделяет метод Велтена (1968), где пациентов просят читать сначала про себя, а затем вслух 50-60 утверждений типа: "Прекрасно! Я действительно хорошо себя чувствую!", "У меня поднялось настроение, я по-другому смотрю на вещи!" и попытаться настроиться на предлагаемое состояние. Комбинируют метод Велтена с показом пятиминутного комедийного фильма, с прослушиванием "бодрящей" музыки. При методе "приятных воспоминаний" больных можно попросить в течение 20 минут максимально подробно описывать какое-нибудь счастливое событие в их жизни, при этом эффект усиливается, если больные разбиты на пары или они делятся воспоминаниями со своими друзьями. Снижения уровня депрессии можно добиться, если стимулировать успешность выполнения больным какого-либо эксперимента или задания врача, а также выработки у пациента навыков самопоощрения. В трансактном анализе считается, что положительная ласка, данная самому себе, по физиологическому эффекту идентична комплименту со стороны другого человека.

Когнитивный подход к коррекции депрессивной ВКБ. Основатель рационально-эмотивного подхода в психотерапии Альберт Эллис (1994) считает, что "... депрессия и тревога возникают вследствие абсолютистского, своеобразно детерминированного мышления, которое возлагает на человека бессмысленные обязанности, необоснованные рационально, своего рода "must-урбации" (must от англ, должен). Врач при помощи суждений и аргументации может убедить пациента сознательно отказаться от выбранной им стратегии быть всегда под гнетом слова "должен". "А кто сказал, что вы должны все делать хорошо? Где это написано? Это что, закон природы?", спрашивает врач. - "Кто сказал, что вы не должны болеть и должны быть всегда здоровой? И какие у вас основания утверждать, что вы не поправитесь?" Здесь врач адресуется к разуму пациента , заставляя больного осознать иррациональность своих воззрений на ситуацию. На языке Трансакционного Анализа этот терапевтический подход называется ДЕКОНТАМИНАЦИЕЙ (от англ, decontamination обеззараживание) Взрослого эго-состояния личности. Вспомним пример с Джейн. Если бы отец Джейн постоянно утверждал: "Ты должна всегда быть первой, иначе ты будешь не о'кей!" и Взрослый Джейн приложил бы все усилия, чтобы оправдать отцовские ожидания, что произошло бы с самой Джейн, ее пассажирами и машиной? В этом случае мы бы сказали, что в тот момент Взрослый Джейн был заражен ее Родителем, в котором хранилось это утверждение отца.

АПАТИЧЕСКИЙ /А/. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Нельзя путать этот тип ВКБ с апатическим симптомокомплексом следствием тяжелого поражения головного мозга в результате или черепно-мозговой травмы, или инсульта, или атрофического заболевания коры; а также с астеническим синдромом после острой стадии заболевания.

В основе этого типа ВКБ лежит пассивность, или полное игнорирование своих возможностей что-то сделать в данной ситуации, игнорирование самой возможности изменения ситуации, а также возможностей других, например, врачей или родственников как-то повлиять на ситуацию в лучшую сторону. Человек беспомощен, он не заканчивает предложений; если говорит, избегает смотреть в глаза других; молчит и не отвечает, когда к нему обращаются. Иногда этот вариант поведения как нельзя устраивает медицинский персонал отделения. Действительно, больной нетребовательный, бесконфликтный и не мешает работать персоналу. Особенно этот вариант популярен в психиатрических отделениях.

Пример. Диагноз пациента "апато-абулический синдром" подтверждался соответствующим поведением ничегонеделания в течение десятка лет. Активность его проявлялась в приеме пищи и в не всегда удачном избежании побоев со стороны других больных. Видимо по недоразумению он продолжал получать "поддерживающую" дозу нейролептиков (аминазин). Психотерапевт отменил лекарства и стал разговаривать с пациентом по несколько часов в день. Сначала их взаимодействие было монологом и гласом вопиющего в пустыне врача, затем пациент был окружен вниманием со стороны студентов, проходивших у врача стажировку, он стал мягче и кроме сигареты стал брать специально принесенные ему продуктовые деликатесы: белый хлеб и колбасу. Случилось так, что все услышали его голос, разорванную и бессмысленную, казалось навсегда утраченную семь лет назад речь. Неделей позже он мог, словно бы украдкой, отвечать на простые вопросы, прорвавшие завесу бессмысленного бормотания. Потом он стал рассказывать сказку про серого волка и неожиданно тонко запел. Врач записал его песню на магнитофон. В отделении пациент стал более активен, но вместе с тем и более раздражителен в отношении ничего не подозревающего персонала и агрессивен к прежде его побивавшим "друзьям" по палате. С точки зрения его прежнего лечащего врача он стал расторможен и возбужден, лишившись "успокаивающих" его на десятилетия нейролептиков. Вскоре психотерапевт перестал видеться с пациентом, ушел в отпуск, а когда вернулся, то застал его прежнего, получающего аминазин и "умиротворенного".

Коррекция апатического варианта ВКБ у пациентов без воли к жизни в глазах направлена на КОНФРОНТАЦИЮ пассивного поведения. Нужно терпеливо ожидать ответа на поставленный вопрос, нужно трижды подумать, прежде чем что-то сделать для пациента без его просьбы, пусть и для его же блага: нужно подумать, а не может ли это он сделать сам? Иногда полезно обратиться к эмоциям такого больного. Нелишне вызвать у него эмоции отрицательного спектра - более филогенетически древние, а потому и более стойкие: эмоции раздражения и гнева.

НЕВРАСТЕНИЧЕСКИЙ /Н/. Поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки раздражения при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагориятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем -раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Будучи студентом, один из знакомых автора подвергся нападению неврастеника. Неврастеник был болен гриппом, он был слаб, обильно потел , вдобавок ко всему он должен был бежать на свидание к горячо любимой девушке. У знакомого же на столе стоял включенный радиоприемник, который раздражал неврастеника и который тот пытался несколько раз выключить (этот знакомый был упорным и неуступчивым малым). В результате говорящий приемник был запущен в упорного. Актуализировавшись, неврастеник долго просил прощение.

Этот пример показывает, что человек с таким типом ВКБ, бывает растерян и информационно фрустрирован средой вокруг него и невозможностью для него сделать единственно возможный выбор (Но кто сказал, что он д о л ж е н делать выбор?). Традиционный подход к такогорода пациентам включал в себя назначение седативных, а затем и стимулирующих препаратов. Все известные успокаивающие смеси и тингтуры (Краснушкина, леонури и проч.) традиционно прописывались именно для них. Психологическая коррекция может происходить в два этапа: обеспечение безопасного, не волнующего окружения с последующей целью седации (лечение сном, в том числе и гипнотическим) и последующее укрепление внутренних ресурсов личности, стимуляция уверенности в своих силах.

Обеспечение безопасного окружения носит название терапии средой (milieu therapy); впервые была предложена школой И.П.Павлова в виде лечебно-охранительного режима, введенного знаменитым ученым в психоневрологических учреждениях, лично им курируемых. Эта терапия имеет две цели: во-первых, создать как можно больше положительных влияний, исходящих из среды, которые действовали бы на психику больного, и, во-вторых, устранить или до минимума ограничить отрицательные влияния, нарушающие гармонические функции нервной системы (Р.Конечный, М. Боухал, 1983).

Стимуляция уверенности в своих силах может осуществляться врачом в виде "назначения" и дачи условных и безусловных знаков признания. Безусловные знаки признания относятся к самой личности пациента, например, когда врач говорит: "А Вы молодчина!" или "Мне приятно с Вами общаться, Вы эрудит и интересный человек!". Условные знаки признания относятся к поощрению того, что человек сделал или как он это делает. Например: "Вы держитесь молодцом!" или "Сегодня на свидании я видел Ваших детей - прекрасные ребята!" Не бойтесь передозировать знаки признания, так как эта та вещь, которой всегда не хватает. Негативный побочный эффект комплиментов возникает при неискренности врача, его излишне авторитарной позиции или при наличии у врача психологического комплекса, выражающегося в неумении хвалить других (показатель этого смущение и чувство неловкости при общении с детьми). Тогда и возникают следующие перлы : "Вы молодчина, Вы хорошо еще держитесь при Вашем-то диагнозе!" или "Вы мужественный человек, не каждый бы перенес такую тяжелую операцию." И уж совсем иатрогенная "похвала": "Как, Вы еще живы? Человечище!" ( все высказывания принадлежат реальным врачам).

Интересен подход к сексуальным расстройствам, часто встречающимся у этой группы больных. При психогенной импотенции (чаще слабость эрекции или преждевременная эякуляция) используется метод условного "запрета". Чтобы создать безопасную обстановку и снять тревогу за могущее наступить очередное фиаско, больным "запрещают" использование интродукции (от лат. irUroductio - проникновение) при сексуальном общении на определенный срок. Как показывает практика, больные очень скоро с успехом нарушают этот запрет.

ОБСЕССИВНО-ФОБИЧЕСКИЙ /О/. Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных, но маловероятных, неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют больше, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

Обсессия - это навязчивость, фобия - страх. Термины, обозначающие человеческие чувства под именами "тревога" и "страх", имеют много общего. Страх более предметен и позитивен, так как помогает избежать неприятностей в будущем. Тревога, знакомое всем чувство, становится патологической при несоответствии переживаемой эмоции реальной опасности, где страх может выступать в роли сигнала тревоги об этом несоответствии (Ж.М.Шиньон, 1991).

Здесь мы будем говорить о фобическом или патологическом страхе, мнимый источник которого становится в психике человека реальным и объективным. При коррекции страха прежде всего обращают внимание на то, чтобы пациент не старался скрыть страх. Пациент имеет право проявлять страх, называть его и говорить о нем. Весьма ценным было наблюдение, что вербализуя (оречествляя) аффект, человек уже на этом этапе может освободиться от страха или значительно снизить его интенсивность (метод вербализации аффекта).

При навязчивостях пациент находится под гнетом овладевших им навязчивых представлений (см. рис.5), пытаясь их подавить. Он старается противодействовать им. Это противодействие, однако, лишь усиливает первоначальное давление. Круг опять замыкается, и пациент оказывается внутри этого порочного круга. В отличие от фобии, однако, "... характеризуется не бегством, а борьбой, борьбой с навязчивыми пред-ставлениями" (1990).

Второй принцип - это отказ от борьбы со страхом, тем паче бегства от него. Слово выдающемуся современному психотерапевту, отцу экзис-генционального анализа и логотерапии (терапии поиском смысла) Виктору Франклу. Франкл пишет: "...некий симптом (см. рис.4) вызывает у пациента опасение, что он может повториться вновь, и вместе с этим возникает страх ожидания (фобия), который приводит к тому, что симптом действительно появляется снова, что лишь усиливает изначальные опасения пациента. При известных условиях сам страх может оказаться тем, повторения чего пациент боится... Как же мотивируют они этот страх? Как правило, они боятся обморока, инфаркта или апоплексического удара. А как реагируют они на свой страх перед страхом? Бегством. Например, они стараются не выходить из дома" (1990). Далее Франкл предлагает технику терапии страха и навязчивостей, названную им "парадоксальной интенцией"; "определив парадоксальную интенцию следующим образом: от пациента требуется, чтобы он захотел осуществления того (при фобии) или соответственно сам осуществил то (при неврозе навязчивых состояний), чего он так опасается". Причем парадоксальное намерение должно быть осуществлено в возможно большей юмористической форме, советует Франкл. Так, пациентке, боящейся, что она не заснет без снотворных, врач советует "для разнообразия провести одну ночь без сна" или пациенту со страхом запотеть перед аудиторией -"показать этим молокососам, как потеют настоящие мужчины и выделить перед ними литр пота". Другому пациенту со страхом смерти предлагают сесть, настроиться соответствующим образом и попробовать ... умереть, тем более что в больнице всегда найдется кому оказать ему помощь. При такой постановке вопроса и разрываются порочные круги.

В бихевиоральной психотерапии существует также большое количество методов терапии страха, например метод десенсибилизации или понижения чувствительности (Wolpe, 1958) к страху путем переживания и представления фобогенных ситуаций, или использование отрицательного подкрепления ударом электрического тока в моменты фобических переживаний в различных вариациях (см. В.Е.Рожнов, 1979 или обзор Ж.М.Шиньон, 1992). Однако эти методы должны применяться в специализированных условиях психотерапевтических стационаров или отделений.

СЕНСИТИВНЫЙ /С/. Чрезмерная озабоченность о возможном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине или природе болезни . Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с болезнью.

Многим врачам симпатична подобная категория больных. При этом медики занимают родительски опекающую позицию относительно этих больных, примерно как в пословице: "Чем нездоров? А вот, батюшка, чем скажете" (В.Даль, 1957). Между тем, болезнь актуализирует у такого рода личностей чувство собственной неполноценности и уязвимое самолюбие, которые при покровительственном подходе стимулируются и углубляются.

Чувство неполноценности при одновременном стремлении к превосходству сделал сердцевиной своей "индивидуальной психологии" ученик Фрейда австрийский психотерапевт Альфред Адлер (1870-1937). Он считал, что из-за дефекта в развитии телесных органов дефектов опорно-двигательного аппарата (горб), заикания, "леворукости", пороков развития внутренних органов (сердца, пищеварительного тракта и проч.), или из-за неблагоприятных социальных условий в детстве, у человека появляется чувство неполноценности, для преодоления которого он прибегает к различным формам компенсации. Компенсация, даже гиперкомпенсация, позволяют человеку занять свою социальную нишу и быть уверенным в своем психическом пространстве. "Новая" болезнь дезадаптирует человека, срывая механизмы компенсации, обостряет чувство собственной неполноценности, проявляющейся в униженности, застенчивости и рефлексии.

Психотерапевтический метод Адлера состоял в интуитивном погружении во внутренний мир пациента и вскрытии внутреннего плана его жизни, остальное (изменение, если необходимо) становилось делом рук самого больного, где "индивид художник своей собственной личности... слабое, крайне способное на ошибки и несовершенное человеческое существо"(Адлер цит. по В.М.Лейбин, 1977).

Однако, лечащим врачам-интернистам ни в коем случае не рекомендуется "вскрывать внутренний план" видимой жизни пациента, а вышеприведенный экскурс в индивидуальную психологию служит лишь целям ознакомления. И уже само это знание, по мнению автора, будучи воскрешенным у постели сенситивного пациента в просвещенной голове доктора, послужит тому защитой (станет чем-то вроде психического презерватива, надетого на врачебные авторитарные отростки).

Другим психотерапевтическим фактором при общении с такого рода больными могло бы стать заинтересованное в н и м а н и е Взрослого к личности больного, его словам и поступкам. Здесь надо переспрашивать больного: "Я Вас правильно понял?", или "Что Вы имели ввиду, когда сказали это?"

В терапии также нуждается "легкая", крайне застенчивая сензитивная ипохондрия. Все неясные моменты основного лечения должны быть обсуждены и все недомолвки и намеки прояснены.

ЭГОЦЕНТРИЧЕСКИЙ /Я/. "Уход в болезнь". Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требования исключительной заботы-все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном, разговоры окружающих быстро переводятся "на себя." В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только "конкурентов" и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, исключительность в отношении болезни. Истерическая ВКБ. Наибольшие трудности вызывает коррекция истерического по ведения. Традиционно эти варианты поведения конфронтировались, рекомендовалось "психологически отхлестать больного по щекам" или иронизировать: "Не всякая болезнь к смерти. Не могу, а ем по пирогу" (В. Даль, 1957). Сами клинически описания такого рода больных грешат весьма нелестными эпитетами : "... характер проявляется в крайней эмотивности, эгоцентризме, стремлении обратить на себя внимание любыми средствами...настойчив в домогательствах признания, в изображении себя несчастным при отказах или неудачах. Его манеры театральны, он склонен к фантазированию, лживости, его поведение нередко носит черты инфантильности, он капризен. Его интересы и привязанности изменчивы. Такие больные неуживчивы, обидчивы, легко вступают в конфликты, их суждения направляются аффектом, они поверхностны, но в то же время нередко отличаются меткой наблюдательностью в отношении недостатков окружающих, включая и врачей. Особенно типичным для истерического характера считается "бегство в болезнь" от трудностей жизни, "приятность" или "желательность болезни", стремление извлечь из нее выгоду. Но наряду с "бегством в болезнь" у страдающих истерией может существовать и стремление к выздоровлению" (Р.А.Зачепицкий, 1979).

Истерические личности эмоционально тонки и хамелеоничны, то есть, под чужим взглядом они становятся такими, какими их хотят видеть; они бывают очень послушными детьми.

Чтобы подтвердить этот тезис приведем выдержку из описания другого терапевта: "В своем недавнем интервью я общался с молодой истеричной женщиной. Я был поражен тем, какой привлекательной, восхитительной, милой и эмоциональной она была" (P.Ware, 1983).

Естественно, подобные полярные подходы рождают и различные типы коррекции. Многие утверждают, что истеричным пациентам больше нравятся врачи с подобными же чертами характера, особенно эмоциональными чертами, они им более доверяют. Поль Ва, которого я цитировал, считает, что при терапии истеричных личностей важно установить с ними эмоциональный контакт, дать понять им, что их чувства принимаются терапевтом. Первый же цитированный мной автор предупреждает, что "мужчине-врачу, лечащему пациентку, не следует давать повода к встречающемуся изредка со стороны истеричных психопаток ложному обвинению его, например, в попытке к соблазнению или к насилию"(с.348). Затем, продолжает Ва (1983), необходимо пригласить истерика к изменению через его мыслительный процесс, пригласить пациента думать и рассуждать о своем состоянии, при этом в конце концов можно наблюдать и долгожданные изменения в поведении. Показателями таких изменений могут стать способность врача взаимодействовать с пациентом как требовательный и справедливый учитель и способность пациента позволить ему делать это. Показателем поведенческих изменений в этот период будет и принятая пациентом врачебная конфронтация, а также "нарочитое игнорирование" демонстрируемой истерической симптоматики.

Особенно ценна для пациента и врача способность последнего быть прозрачным для истерического пациента, то есть пропускать, не задерживая, через себя враждебные и ироничные эмоции пациента. Вместе с этим , удача терапии в случаях истерической ВКБ будет зависеть и от умения терапевта ставить рамки - то есть, профессионально информировать пациента о пределах своей компетентности. Следует помнить, что при искренней заинтересованности и непредубежденности врача - истерические пациенты это благодарные пациенты, а их великодушный отказ от демонстрации симптоматики (каждый психотерапевт знает, от скольких выгод своего положения больного истерик при этом еще отказывается) во все времена служил мощным стимулом врачебного профессионального роста.

ЭЙФОРИЧЕСКИЙ /Ф/. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что само все обойдется. Желание получить от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказаться на результатах лечения.

Первую группу больных с эйфорической ВКБ составляют больные с органическими поражениями головного мозга (в том числе и с поражением фронтальной части лобной доли головного мозга), а также больные с заболеваниями внутренних органов, приводящими к гипоксии ткани мозга (заболевания сердца с недостаточностью кровообращения, болезни легких, например, туберкулез). Основная проблема, с которой сталкивается врач, это отсутствие критики к заболеванию со стороны пациента и игнорирование им серьезности своего положения. Психологическая коррекция возможна у пациентов с сохранным или неглубоким поражением интеллекта (до уровня легкой степени дебильности) и заключается в типично авторитарном подходе к пациенту с обязательным сохранением дистанции между врачом и больным. Эффективным методом может стать отказ от лечения или демонстрируемое пациенту снятие с себя ответственности за результаты лечения (естественно, в тех случаях, когда это возможно). Такой подход будет иметь и дифференциально-диагностическое значение: в случаях эйфорической ВКБ, в отличие от анозогностической разновидности ВКБ, можно будет наблюдать раскаяние за недостойное поведение и " возвращение блудного сына" в лоно стационарного патернализма (от лат. pater- отец).

Про вторую группу эйфорической ВКБ поэт сказал: "Остерегайся шутить в ущерб здравому смыслу" (Никола Буало). Эйфорический тип реагирования здесь может быть в виде компенсации страха и тревоги и не представлять трудности для диагностики наблюдательному врачу, если последний, сквозь иронию и незаразительный "смех висельника", увидит глаза больного. Могут быть отмечены и свойственные страху вегетативные проявления. Задача врача позволить больному вербализировать свой страх и не бояться показывать его. Работа со страхом описана выше.

Сюда следует отнести и группу пациентов, описанных Эриком Берном, под названием людей, играющих в "Дурачка", словно бы говорящих: "Я смеюсь вместе с вами над своей глупостью и неуклюжестью". Цель подобного поведения вынудить врача назвать пациента дурачком или прореагировать таким образом, будто он считает его таковым. Этот стиль поведения сохранился с детства, ибо носитель его удовлетворял окружающих и они не требовали от него многого. Фактически, это пассивная оборонительная позиция, призванная защититься от необходимости что-то делать, пусть и себе на пользу, например, серьезно относиться к лечению. Если врач откажется играть в "Дурачка" и не будет смеяться над неловкостью и мазохистскими шутками пациента или бранить его за глупость, неуклюже пытаясь внушить тому уверенность в себе, то в большем - он может стать другом пациента, а в меньшем - приобрести так необходимое в этом случае доверие и авторитет.

АНОЗОГНОЗИЧЕСКИЙ /3/. Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание этих проявлений случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись "своими средствами". Как и предыдущий тип ВКБ, тесно связан с одной из форм психологических за щит отрицанием (очевидного). Отрицая наличие заболевания, или его важность, или частично признавая его, больной защищается от болезненных идей и чувств, а также от навязанной ему болезнью новой социальной роли например, инвалида, умирающего или алкоголика. В реальности подобный подход приводит иногда к прекрасным компенсаторным вариантам жизни. Так, "греторовские"(по имени автора, описавшего эту форму) шизофреники, или пьющие шизофреники, прекрасно адаптировались в роли алкоголиков, но не психотиков! Их издавна называют "веселыми пьяницами" (Крепелин). Причем пьющий шизофреник еще издали кричит, что он алкоголик, тогда как настоящий алкоголик предпочитает об этом умалчивать.

Сам термин "анозогнозии" (отрицание болезни) указывает в большей степени на полное игнорирование опасного стимула. Поэтому нозологические единицы, подлежащие игнорированию, достаточно суровы: онкологические заболевания, инфаркт миокарда, инсульт с тяжелыми последствиями, алкоголизм и др.

Что следует подвергать коррекции? В некоторых случаях следует коррегировать самого врача, который добивается у умирающего признания печального факта. В других случаях от авторитарной позиции врача зависит жизнь больного, когда врач запрещает вставать с кровати инфарктнику в первые часы после купирования болевого приступа (или больному с острым нарушением мозгового кровообращения), и только по прошествии острого периода врач начинает работать с разумом пациента, предлагая последнему изменить прежний, доболезненный уровень и темп жизни.

Печально известна и алкогольная анозогнозия. Лечение алкоголизма бесперспективно у пациента с этим защитным феноменом, так как (а этот очевидный факт, увы, не понимают многие наркологи) невозможно вылечить небольного (1). Согласно Полю Ва (1983) и Ван Джойнсу (1987), у зависимых личностей, к которым относятся алкоголики, область ЧУВСТВ наиболее доступна для контакта и установления доверительных отношений. От этой области терапия должна продвигаться к области МЫШЛЕНИЯ и осознания своей проблемы с целью заключения лечебного контракта для изменения ПОВЕДЕНИЯ алкоголика. Учитывая это, при работе с алкоголиками, мы начинаем с того, что разделяем с ним его страх за его жизнь и здоровье, намеренно гиперболизируя его опасения и последствия алкоголизации, а также опасность лечения, если он вдруг с л у ч а и н о, не дай бог, нарушит наше предписание "не пить!". Двигаясь в направлении мышления, мы приглашаем больного думать, взвесить все "за" и "против" и самому принять решение: стоит ли вообще лечиться (2), стоит ли лечиться данным методом? Обсуждая все плюсы и минусы терапии, потери и приобретения больного в связи с лечением, находясь вместе с клиентом во Взрослом эго-сос-юянии личности, мы заключаем письменный контракт на изменение поведения и проводим заключительный сеанс в любой, известной в наркологии форме (это бывает, порой, не важно).

ЭРГОПАТИЧЕСКИЙ /Р/. "Уход от болезни в работу". Даже при тяжелой болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, еще большим рвением, чем до болезни. Работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаются обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.

Работоголический тип ВКБ в настоящее время очень популярный, но мало разработанный подход. Р-тип видится в двух вариантах.

Первый достаточно типичный вариант, в своей основе сходный с анозогнозтическим, где пациент не только отрицает, но и сублимирует напряжение и тревогу в бурную деятельность. Механизм психологической защиты по типу сублимации описан Фрейдом как отклонение энергии сексуальных влечений от их прямой цели удовольствия и продолжения рода и направление ее к несексуальным (социальным) целям, например, в творчество. По Фрейду, сублимация - это один из движущих человеческую эволюцию факторов, но при работоголизме, несмотря на его социальную приемлемость, приобретает некий нездоровый оттенок. Не следует забывать, что работоголический тип поведения появляется из личностной предрасположенности после заболевания, а до заболевания он встречается далеко не всегда. В этом случае психологическая коррекция должна быть направлена на нейтрализацию тревоги по поводу заболевания и, возможно, если признаки работоголизма были и прежде, перевод аффекта на какие-нибудь не противопоказанные основному заболеванию и не выглядящие жалкими виды деятельности. Эта работа больше в прерогативе социального работника, нежели психолога. Лишение работы, активная конфронтация желания трудиться (и из благих побуждений) может привести к другой крайности - неврозу. Хотя останется тогда только излечить невроз.

Второй вариант работоголического ВКБ связан с мазохистской ориентацией личности и постоянным ощущением своей вины. Говорят: "Мария Ивановна, да ведь нельзя столько работать, ты себя губишь, не жалеешь!"- "А кому я нужна!" -, отвечает, или совсем откровенно: "Скорее загнусь". В большинстве культур виновный или приговаривался к смерти, или отрабатывал свою вину "от звонка до звонка". Если бы виновных приговаривали к ничегонеделанию или любованию природой, не было бы этой формы работоголизма. Болезнь здесь существует параллельно с работой, и также неотъемлема от личности, как самоистязание. На первых этапах работы с таким больным, думается, можно было бы обратить его энергию актуального Родителя, преследующего самого себя, на цели своеобразной "опеки" терапевта. Тем самым, неприступный Родитель больного и контаминированный Взрослый могут уступить место и энергию Питающему и Поддерживающему Родителю. Врачу надо уметь быть в Ребенке (а это почти невозможно или неприемлемо для большинства врачей) и уметь просить помощи у больного. Можно, например, попросить быть повнимательней к себе и стараться заметить как можно больше позитивных изменений в себе в результате терапии и рассказать о них, допустим, заведующему отделением. Если до конца быть Ребенком, то можно упросить этих больных вести дневник позитивных изменений. Признавая удачными любые попытки видеть мир и самих себя более позитивно, нежели негативно, врач похвалой и искренним восхищением может стимулировать новый для них опыт. Иными словами, можно пригласить их работать на излечение самих себя. Важность обучения позитивному мышлению понятна, если исходить из того, что любое подтверждение их негативного опыта ("все вокруг плохо") будет стимулировать вину и самоистязание. Существует целое направление позитивной психотерапии, полезной для работы с любым пациентом. Ниже мы публикуем таблицу из статьи видных представителей позитивной психотерапии братьев Носрата и Хамида Пезешкиан (1993), vcy которой видно, каким образом можно позитивно расценить самые мрачные и неприятные события.

ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ /П/. Уверенность, что болезнь- результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказания в связи с этим.

В отличие от сенситивных, эта группа больных считается традиционно самой неприятной в сфере медицинского сервиса. По жизни это фанатики, клеветники, патологически ревнивые супруги и сутяжные маньяки. Каждый человек встречался с людьми такого типа, и если врач вдруг определяет в новоприбывшем одного из "когорты достойных " параноиков, то в первые часы врач сам требует профессиональной психологической помощи. Если врач не получает таковой, то общаясь с пациентом с позиции априорной неприязни, он неминуемо попадает в "злоумышленники". Но параноики- это та часть больных, которую наиболее часто используют медицинские начальники всех мастей. Подозрительность паранойяльных личностей можно назвать подозрительностью ближнего света, и поэтому они не могут высветить то, что обычно поджидает их вдали. Использование и манипулирование параноиками имеет благую для начальства цель - структурирование времени, но об этом в другой главе.

Во многих руководствах рекомендуется осторожный и ненавязчивый подход к таким больным, без чрезмерного проявления тепла. Вспомним:" Мисс?" и гневный ответ, как будто спрашивающий обязан знать все эти тонкости : "Нет, миссис!" И вот здесь, если вы не хотите продолжения конфликта, не надо оправдываться, тем паче иронизировать, надо извиниться с серьезным видом. Эти больные, в отличие, например, от работоголиков или депрессивных, ищут вину в окружающих и если не находят, то стараются ее приписать . Используя один из механизмов психологической защиты - ПРОЕКЦИЮ, они приписывают окружающи-м поступки и мысли, неприемлемые для них самих.

Коррекционная работа с этими пациентами, успешность ее определяется так называемым открытым стилем (от слова открытость). Терапевт выступает как человек, не имеющий задних мыслей, без навязчивости всегда готовый откликнуться, с открытыми ладонями, которые надо время от времени показывать больному (но не защищаясь от него, естественно), и без использования закрытых поз (например, скрещенные на груди руки, поджатый рот, сутулость и проч.).

Другой принцип - это установление границ и рамок. Важно "отметить" свою территорию, свою способность или неспособность что-то сделать, пределы своей компетенции. Стремитесь обговаривать с пациентом каждый свой шаг в его лечении (ведь лечение все-таки его!), не бойтесь того, чтобы пациент разделил с вами ответственность за неудачу и радость за успех лечения.

Как считает Поль Ва (1983), при работе с параноиками важно двигаться от мышления к чувствам пациента очень мягко, прямым и открытым способом. Пациентка Поля тихо сидела "...и вкладывала значительное количество своей энергии в мышление. Моим первым шагом было пригласить ее поделиться своими мыслями вслух, а также поделиться своими отрицательными чувствами, которые она испытывала, для того, чтобы мы могли связаться с ними. Как только я погладил ее за ее ясное мышление, мой котерапевт искусно вмешался и сказал :"Я представляю, что у тебя есть много чувств по отношению к Полю". ... Когда она начала плакать и посмотрела на меня, я направился к ней и уже установил контакт на эмоциональном уровне".

Система отношений, связанных с болезнью, может не укладываться ни в один из описанных типов. Речь может идти о смешанных типах, особенно близких по картине (тревожно-обсессивный, эйфорически-ано-зопюзический, сензитивно-эргопатический и др.). Иногда система отношений может не сложиться в единый паттерн, тогда ни один из перечисленных типов не может быть диагностирован, и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее равномерно.

Методика и техника выполнения теста ЛОБИ будут даны в приложениях.

<< | >>
Источник: Тухтарова И.В., Биктимиров Т.З.. СОМАТОПСИХОЛОГИЯ. Хрестоматия.. 2006 {original}

Еще по теме Шустов Д. И. Личность и болезнь Внутренняя картина болезни:

  1. Шустов Д. И. Личность и болезнь Внутренняя картина болезни
  2. 10. КОНЦЕПЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ
  3. КОНЦЕПЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ
  4. Влияние ситуации сложного лечения на динамику внутренней картины болезни
  5. Барановский А.Ю., Петров Д.П., Федорова В.Л. Внутренняя картина болезни у больных с воспалительными заболеваниями кишки
  6. 14. Болезнь и здоровье 14.1. Историко-религиозные взгляды на происхождение и систематику болезней
  7. РАЗДЕЛ IV. ЛИЧНОСТЬ И БОЛЕЗНЬ
  8. 2.2. Психопатологическая картина и личностный профиль больных с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда
  9. 15.4. Реакции личности на болезнь
  10. Динамика ВКБ как показатель кризиса развития личности в условиях болезни
  11. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ.
  12. 15.3. Сознание болезни
  13. Здоровье и болезнь
  14. БОЛЕЗНИ И ЭПИДЕМИИ
  15. 14.2. Систематика болезней
  16. Масштаб переживания болезни
  17. Амбивалентность отношения пациента к болезни
  18. Болезнь